案例簡介：

張某，女，28歲，投保重大疾病保險。2015年2月左腋下副乳伴纖維腺瘤，切除腫物，病理良性；2019年8月因雙乳腫物手術切除，病理囊性增生癥、纖維腺瘤。2020年1月超聲左乳實性低回聲結節BR3；2021年10月超聲左乳多發實性結節BR3。提供門診病歷2018.8.9尿隱血3+，尿蛋白+，腎小球濾過率116ml/min1.7，診斷腰痛查因，血尿蛋白尿查因，慢性腎小球腎炎、血尿待查。2018.8.12復診尿隱血3+，尿蛋白1+。2018.9.10復診尿隱血3+，尿蛋白1+。2018.10.7復診尿隱血3+，尿蛋白2+。2018.11復診尿隱血3+，尿蛋白2+。提供2021.10月體檢：左側乳腺低回聲結節，盆腔積液，甲狀腺右側葉囊性結節性質待定，膠質囊腫可能?？蛻舴裾J腎炎，考慮既往明確腎炎病史，多次就診，持續血尿蛋白尿，重疾拒保。

案情分析：本案的焦點在于客戶否認病史與持續血尿蛋白尿。

客戶在投保時已經明確告知相關病史并簽字確認，之后核保過程中下發了相關的健康問卷，客戶卻否認之前的病史，認為自己還年輕，身體沒有什么大問題。其實客戶所提供的資料已經明確證明病史的存在，同時多次復查都體現出尿常規檢查結果有問題且原因不明。

案情結論：

客戶否認病史存在一定的道德風險，同時尿常規檢查結果為血尿和尿蛋白，常見于泌尿系統損傷、腎炎、泌尿系結石、血液病、多囊腎等疾病，客戶檢查結果異常原因不明，綜合考慮核保結論為拒保。

常見的拒保疾病及情況有以下幾種：（一） 癲癇、智力發育不全、精神科疾?。òV呆、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥等）、腦外傷后遺癥（二） 重度殘疾，如：雙眼失明、雙耳失聰、語言能力喪失、兩肢以上離斷、手指缺失四指以上而從事危險工作者等（三） 惡性腫瘤及未經確診、性質不明的包塊（四） 慢性酒精中毒（五） 肝硬化、慢性活動性肝炎、潰瘍性結腸炎、克隆病、重癥急性胰腺炎（六） 糖尿?。ㄆ撸?尿毒癥（八） 腦血管病，如腦血管畸形、腦出血、腦梗塞等（九） 嚴重高血壓（收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥110mmHg）（十） 血液病，如重度再生障礙性貧血等（十一） 心臟病，如冠心病、心絞痛、心肌梗塞、風濕性心臟瓣膜病、先天性心臟病、肺源性心臟病、心肌病等（十二） 吸毒、性病、愛滋病及HIV呈陽性者（十三） 重大器官移植或造血干細胞移植者（十四） 重癥肌無力、肌營養不良癥、系統性紅斑狼瘡（十五） 出生情況差的新生兒，如：極低出生體重兒、缺氧缺血性腦病、新生兒腦損傷等（十六） 會顯著增加短期死亡風險的其它嚴重疾病。（富德生命人壽云南分公司）